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PwC-Studie zeigt Handlungsbedarf für Krankenversicherungen

Frankfurt am Main. Abrechnungsbetrug zu Lasten der Krankenkassen wird eher selten entdeckt. Das hat eine aktuelle Studie der Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsgesellschaft PwC ergeben. Bei den meisten Versicherungen steht daher ganz oben auf der Agenda, die Aufdeckungsrate zu verbessern.

So hat zwar jedes der 29 für die Studie befragten Krankenversicherungsunternehmen im Jahr 2011 mindestens einen Fall von Abrechnungsbetrug aufgedeckt. Knapp zwei Drittel halten diese Fälle jedoch nur für die Spitze des Eisbergs – von einer „hohen" Dunkelziffer gehen 45 Prozent der Krankenversicherer aus, von einer „sehr hohen" weitere 17 Prozent.

Hinweise auf Abrechnungsbetrug verfolgen die Befragten zwar in aller Regel konsequent, die Staatsanwaltschaft wird jedoch nur zurückhaltend genutzt. Die Gründe für diese Zurückhaltung dürften in den bisherigen Erfahrungen mit Strafverfahren liegen: Nach einhelliger Ansicht der Befragten dauern die Verfahren zu lang. Hinzu kommt, dass vier von fünf Krankenversicherern die fachliche Kompetenz der Ermittlungsbehörden allenfalls mittelmäßig bewerten.

Dennoch führt oft nur der Zufall auf die Spur von Abrechnungsbetrügern. Das zeigt sich auch daran, dass die erkannten Fälle aus fast allen Bereichen der Leistungserbringung kommen, mit sehr unterschiedlichen Schwerpunkten bei den Unternehmen. Knapp zwei Drittel der Versicherer wollen die maschinelle Plausibilitätsprüfung von Abrechnungen verstärken, gut jeder zweite Befragte plant verstärkt gezielte Datenanalysen zur Identifizierung von Auffälligkeiten.





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