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Frühjahrsumfrage zu MDK-Prüfungen

Biberach. An der diesjährigen Frühjahrsumfrage von medinfo.web zu Prüfungen des Medizinischen Dienstes im Jahr 2011 und den Tendenzen 2012 haben sich 177 Krankenhäuser aus 15 Bundesländern beteiligt. Die teilnehmenden Krankenhäuser repräsentieren rund 55.400 Betten und 2,26 Mio. stationäre Patienten, Die Umfrage ist daher nicht repräsentativ, gibt aber doch ein gutes Bild der Prüfungsrealität.

Zusammenfassung der Ergebnisse:

Die Befragung ergab eine mittlere Prüfquote für Einzelfallprüfungen nach § 275 SGB V im Jahr 2011 von 12,4 Prozent – das sind 1,2% über der Quote der Umfrage 2011. Zwei Häuser meldeten eine Prüfquote bis 4,9%, 29 Häuser lagen in einem Prüfkorridor von 5,0 bis 9,9%, 97 Krankenhäuser lagen zwischen 10 und 14,9%, 43 Kliniken sogar zwischen 15 und 19,9%. Sechs Kliniken meldeten eine Prüfquote über 20%.

Krankenhäuser in privater Trägerschaft wurden mit 13,1% etwas mehr geprüft als andere. Wie schon in den vergangenen Jahren nahm auch in der aktuellen Befragung die Prüfquote mit der Spezialisierung und dem Versorgungsgrad der Häuser zu. Nicht erkennbar war eine Abhängigkeit vom MDK-Management (Kodierung Ärzte vs. Kodierfachkräfte bzw. Inhouse- vs. schriftliches Prüfungsverfahren).

In allen Bundesländern finden neben bzw. und/oder anstatt des vom Gesetz vorgesehenen Prüfungsverfahrens direkte Fallbesprechungen statt. 23% der teilnehmenden Krankenhäuser bestätigten das mit einer durchschnittlichen Prüfquote von 8% der stationären Fälle.

Damit lag die nach Fallzahlen gewichtete Gesamtprüfungsquote für Krankenhausrechnungen in 2011 bei 17,3%.

Für das laufende Jahr haben die teilnehmenden Krankenhäuser einen deutlichen Anstieg der mittleren Prüfquote für Einzelfallprüfungen nach § 275 SGB V zum 4,2% (Median:+0,3%) gemeldet.

Hinsichtlich der Prüfquoten einzelner Kostenträger zeigte sich eine Spanne von 7,1% (PKV) bis 15,8% (Barmer GEK). Im oberen Mittelfeld liegen hier die DAK (15,6%), die AOK (14,6%), die Knappschaft (13,3%) und die TK (13%).

Der häufigste Prüfgrund war, wie schon in den Vorjahren, die Verweildauer. Die teilnehmenden Krankenhäuser gaben als häufigste Prüfgründe die primäre Fehlbelegungsprüfung in Kombination mit Bezug auf die untere Verweildauer (MW: 41,8%) und die sekundäre Fehlbelegungsprüfung in Bezug auf die obere Verweildauer (MW: 17,9%) an. Danach folgten die Kodierung der Nebendiagnosen (MW: 16,7%) und die korrekte Kodierung von Hauptdiagnosen (MW: 15,6%). Bei der Prüfung in Bezug auf die G-AEP und unterer Grenzpunkt hatten die Kassen auch den größten Erfolg (41,4%). Erfolgreiche Prüfungen der oberen Grenzverweildauer blieben dagegen aus Sicht der Kassen mit 21,5% und der Prüfung auf korrekte Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen mit je 15% weit unter der durchschnittlichen Erfolgsquote.

Unterschiede bezüglich der Trägerschaft wurden nicht ausgemacht. Dagegen wiesen die Schwerpunktversorger den höchsten (72%) und die Fachkrankenhäuser (63%) den niedrigsten Bearbeitungsstand auf.

Für die MDK-Fälle aus dem Jahr 2010 meldeten die Krankenhäuser noch 17% offene Prüfungen, für 2009 noch 10% und für 2008 noch fast 5%.

Die mittlere Dauer zwischen Rechnungslegung und Vorliegen des 1. MDK-Gutachtens betrug 120 Tage. Diesem ersten Gutachten wurde im Mittel zu 20% mit einer Erfolgsquote von 49" widersprochen. Einem 2. Gutachten wurde in 7% der Fälle mit Erfolg von 23% widersprochen.

Der mit den Prüfungen verbundene Zeitaufwand wurde von den Kliniken mit im Durchschnitt 51 Minuten pro Fall angegeben.

Bei den abgeschlossenen Prüfungen konnten die Kostenträger in 39,4% eine Erlösminderung erreichen – 2% weniger als in der Umfrage davor. Dabei mussten private Träger (41,5%) mehr Fälle abtreten als freigemeinnützige (37,4%) und öffentlich-rechtliche (39,7%). Fachkrankenhäuser verloren 14% weniger Fälle als Maximalversorger. Die Krankenhäuser verloren im nach Fallzahl gewichteten Mittel 0,193 Bewertungsrelationen resp. 511 Euro pro abgeschlossenem MDK-Prüfungsfall (berechnet auf die Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2.651,10 Euro.)

Als neuer Benchmarkwert wurde in die Umfrage der Erlösverlust pro stationären Fall eingeführt. Er betrug zum Zeitpunkt der Umfrage für das Jahr 2011 im Mittel 43,79 Euro.

Erstmals wurde auch nach dem Streitwert je MDK-Prüfungsfall gefragt. Dieser betrug 0,548 Bewertungsrelationen (resp. 1.452,80 Euro bei Zugrundelegung des InEK-Bezugswertes von 2.651,10 Euro).

Nur 0,6% der Prüfungen wurden an das Sozialgericht übergeben, wobei sich die frei-gemeinnützigen Träger (0,9%) und Fachkliniken (1,2%) am klagefreudigsten zeigten. Allerdings gaben die befragten Kliniken im Mittel ein „Sozialgerichtspotenzial" von 8,2% an. Trotz vermeintlich guter Chancen wurde dieses wegen des zu erwartenden finanziellen und personellen Aufwands nicht ausgeschöpft.

Eine bundesweite Hochrechnung der nicht repräsentativen Umfrage ergibt, dass von den rund 18 Mio. stationär behandelten Patienten von den Krankenkassen nach der eingehenden EDV-gestützten Vor-Prüfung rund 3,12 Mio. Krankenhausrechnungen (17,3%) als auffällig eingestuft und einer Rechnungsprüfung über den MDK oder im direkten Verfahren unterzogen wurden. Davon sind 1,97 Mio. Prüfungen schon abgeschlossen, 1,21 Mio. Verfahren weiter in Bearbeitung. Von den abgeschlossenen Verfahren gingen 1,09 Mio. Prüfungen ohne Erlösminderung zu Gunsten der Krankenhäuser aus. 0,88 Mio. Prüfungen mit Erlösminderung (4,9%) führten zu Rückzahlungen von 1,01 Mrd. Euro an die Kostenträger (Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2.651,10 Euro). Die Kostenträger zahlten den Krankenhäusern für Fälle ohne Erlösminderung Aufwandspauschalen in Höhe von 270,98 Mio. Euro. 55,50 Mio. Euro fällige Aufwandspauschalen wurden nicht gezahlt.

Unterstellt man für die noch offenen 1,21 Prüfungsverfahren die gleichen Konditionen, ergibt sich eine Gesamtrückzahlung von Krankenhausrechnungsbeträgen in Höhe von 1,592 Mrd. Euro. Aus Aufwandpauschalen erhalten die Kliniken 428,4 Mio. Euro. Rund 88 Mio. Euro wurden den Krankenhäusern vorenthalten. Auf weitere 15,1 Mio. Euro Aufwandspauschale wurde seitens der Krankenhäuser beim direkten Prüfungsverfahren mit den Kostenträgern freiwillig verzichtet.

Die komplette Studie unter www.medinfoweb.de

Biberach, den 17.10.2012

Michael Thieme & Joris Schikowski
www.medinfoweb.de 

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Quelle: http://www.medinfoweb.de/article.php?articleID=33229&cat01=7&cat04=0 





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